Chirurgia robotică în tratamentul tumorilor renale (nefrectomia robotică)

Majoritatea covârşitoare a cancerelor renale este reprezentată de carcinomul cu celule clare (75%), restul fiind carcinoamele papilare (15%), cromofobe (5%) şi oncocitoame (5%). Aceste cancere, mai des întâlnite la bărbaţi, sunt diferite atât histologic, cât şi din punctul de vedere al evoluţiei clinice. Intervalul de vârstă frecvent afectat este 50-70 ani.

Cauzele apariţiei carcinoamelor renale sunt complexe și incomplet elucidate până în prezent, dar factorii favorizanți implicați sunt bine documentați. Astfel:

• Fumatul crește de două ori riscul de apariție a cancerului renal;
• Obezitatea induce modificări hormonale importante în organism și reprezintă un factor favorizant important, în special în cazul femeilor;
• Vârsta: majoritatea cancerelor renale sunt diagnosticate după decada a șasea de vârstă, dar pot apărea și la tineri, în cazul existenței unui teren genetic predispozant;
• Sexul masculin: bărbații sunt afectați mai des decât femeile;
• Hipertensiunea arterială;
• Istoricul familial de cancer renal, mai ales la rude de gradul întâi;
• Unele boli genetice (boala von Hippel Lindau), limfoamele.

Cancerul renal poate rămâne asimptomatic o lungă perioada de timp. Atunci când apar în evoluția bolii, simptomele sunt nespecifice. Hematuria (prezența sângelui în urină) este unul dintre semnele cel mai des întâlnite, dar aceasta apare și în alte boli urologice.

Ulterior în evoluția bolii, tabloul clinic, tot nespecific, poate cuprinde:

• Diminuarea apetitului;
• Durere în flancuri ce nu se ameliorează;
• Scădere ponderală în absența unor motive evidente;
• Febră cu durată prelungită, care nu apare pe fundal de răceală, gripă sau altă afecțiune de natură infecțioasă;
• Astenie;
• Prezența unei mase tumorale în abdomen.

„Diagnosticul pozitiv de cancer renal este imagistic. De cele mai multe ori, o ecografie abdominală de control ridică suspiciunea unei formațiuni expansive renale și medicul îndrumă pacientul spre un examen CT (computer-tomografic) sau RMN (rezonanță magnetică nucleară) cu substanță de contrast care stabilește diagnosticul. Ambele explorări au sensibilitate și specificitate foarte bune pentru cancerul renal și numai în rare cazuri mai este necesară efectuarea unei puncții-biopsii renale”, explică dr. Iatagan Cristian, medic primar urolog în cadrul Life Memorial Hospital din București.

Cancerul renal este curabil (vindecabil) atunci când este diagnosticat în fază incipientă.

Tratamentul cancerului renal este în principal unul chirurgical, datorită rezistenței acestuia la radioterapie și chimioterapie. În fazele avansate (metastatice) ale bolii, el poate fi suplinit de embolizare, terapie antiangiogenică, imunoterapie și radioterapia metastazelor.

În funcție de stadiul tumorii la momentul diagnosticului, tratamentul chirurgical poate însemna:

• extirparea totală a rinichiului afectat (nefrectomia radicală);
• extirparea exclusivă tumorii, cu prezervarea țesutului renal sănătos (nefrectomia parțială).

Aceste operații se pot face clasic, prin chirurgie deschisă sau minim-invaziv, laparoscopic sau robotic.

Când este indicat tratamentul chirurgical cu robotul da Vinci

„Dezvoltarea impresionantă a tehnologiei medicale din ultimele decenii permite ca, în ziua de azi, majoritatea intervențiilor chirurgicale pentru tumorile renale să poată fi efectuate minim-invaziv, laparoscopic – asistat robotic. Deși aproape toți pacienții pot beneficia de chirurgia asistată robotic, cel mai mult beneficiază cazurile dificile, complexe.

În centrele cu expertiză în chirurgia minim-invazivă, dotate cu tehnologia chirurgiei asistate robotic da Vinci și în mâinile unei echipe cu experiență, majoritatea cazurilor de cancere renale cu indicație chirurgicală beneficiază de pe urma operațiilor robotice. Sigur că fiecare pacient este analizat individual și întotdeauna primează siguranța oncologică înaintea dorinței de minim-invazivitate”, potrivit Dr. Iatagan Cristian.

Chirurgia robotică este net superioară chirurgiei laparoscopice sau deschise în tratamentul cancerului renal și al tumorilor benigne renale. În cazurile care au indicație, utilizarea robotului da Vinci Xi (cel mai modern sistem de chirurgie robotică existent în lume) permite efectuarea unei nefrectomii parțiale – operația prin care se îndepărtează tumora în limitele de siguranță oncologică, dar cu păstrarea rinichiului sănătos.

Comparativ cu operația deschisă și laparoscopică, în chirurgia robotică timpul de ischemie caldă – acea perioadă în care este clampată artera renală pentru a evita sângerarea în timpul exciziei tumorii – este mult redus, de la un maximum permis de 20 de minute la 10-15 minute. Astfel se asigură o viabilitate crescută a țesutului sănătos restant, cu reluarea funcției rinichiului.

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea pentru o intervenție chirurgicală asistată robotic nu diferă cu nimic față de cea necesară pentru orice intervenție chirurgicală (clasică – deschisă sau laparoscopică) ce se efectuează sub anestezie generală. Anterior intervenției, se recoltează analizele de sânge standard, iar pacientul este evaluat din punct de vedere cardiologic şi anesteziologic.

De obicei, pacientul se internează în seara anterioară operației – când poate lua o cină ușoară și poate consuma lichide până la miezul nopții – sau chiar în dimineața intervenției.

Ce presupune intervenţia chirurgicală robotică

Chirurgia robotică reprezintă cea mai avansată tehnică chirurgicală minim-invazivă şi ajută la efectuarea operațiilor complexe cu o mai mare precizie, flexibilitate și control.

Denumirea corectă din punct de vedere științific este de chirurgie laparoscopică asistată robotic. „Robotul” facilitează realizarea tuturor intervențiilor laparoscopice convenționale şi a majorității operațiilor deschise la un nivel net superior. În mod deosebit, el permite efectuarea unor intervenţii chirurgicale complexe și dificile, în special în zone anatomice înguste, închise sau greu abordabile prin chirurgia laparoscopică convențională sau deschisă.

„Robotul chirurgical” este un sistem computerizat interpus între chirurg și pacient care potențează și augmentează semnificativ contribuția medicului. Chirurgul – și nu „robotul” – efectuează operația și controlează complet sistemul robotic și procedura chirurgicală. Chirurgul face toate mișcările operatorii, dar cu tehnologie și instrumente care îi permit să vadă mai bine, să controleze instrumentele intuitiv și să opereze dintr-o poziție ergonomică și confortabilă. Se folosesc instrumente chirurgicale robotizate miniaturizate, de ordinul milimetrilor, care se introduc în corpul pacientului prin câteva incizii minime.

Atunci când se efectuează o intervenție chirurgicală cu robotul da Vinci Xi – cel mai avansat robot chirurgical din lume – aceste instrumente sunt montate pe trei brațe robotice separate, care sunt articulate și care au 7 grade de libertate, permițând chirurgului libertate de mișcare și precizie superioare mâinii umane. Al patrulea braț conține o cameră video 3D de înaltă definiție care ghidează chirurgul în timpul procedurii.

Chirurgul controlează aceste instrumente și camera video de la o consolă situată în sala de operație, lângă masa operatorie. Mișcând cu degetele joystick-urile de la consolă, chirurgul este capabil să manevreze simultan toate cele patru brațe ale robotului în timp ce privește printr-un sistem optic binocular de înaltă definiție, care îl plasează efectiv în interiorul pacientului, oferindu-i o vizibilitate mai bună, mai precisă și mai detaliată decât cea pe care ochiul uman ar putea să o ofere în timpul operației deschise.

Fiecare mișcare pe care chirurgul o face cu joystick-urile este reprodusă întocmai de robot, care însă scalează mișcarea. Astfel, o mișcare amplă a chirurgului la consolă este tradusă de robot într-o microdisecție extrem de fină. Ochii și mâinile chirurgului sunt întotdeauna aliniate, minimizând oboseala acestuia. De asemenea, sistemul robotic elimină tremorul prezent în mod normal în timpul deplasării mâinii, crescând acuratețea mișcării, care devine astfel mai sigură.

Recuperarea pacientului

Recuperare este, de cele mai multe ori, extrem de rapidă, durerea postoperatorie fiind de intensitate foarte mică.

Pacientul se mobilizează la câteva ore după operație și își poate relua alimentația în aceeași zi. Este nevoie de spitalizare de scurtă durată, cu reluarea imediată a activității și o bună calitate a vieții – cu un aspect estetic postoperator și disconfort de intensitate minimă.